CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
……, ngày…tháng…năm…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NGUỒN GỐC ĐẤT
Kính gửi :………………………………………………………………………….
1. Thông tin người làm đơn:
1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ INHOA)…………………………………….
1.2. Địa chỉ liên hệ:…………………………………………………………………………….
1.3. Số điện thoại (nếu có):……. Fax (nếu có):……….. Địa chỉ e-mail (nếu có):……………….
1.4. Chứng minh nhân dân………………………..; Hộ chiếu: số ………………………………………
cơ quan cấp ………………………..………………. cấp ngày……… tháng……. năm……..…
1.5. GCN đăng ký kinh doanh; QĐ thành lập; GP đầu tư: số…………………………………. cơ quan cấp …….………………………………………. cấp ngày…… tháng….. năm…….…
2. Thông tin diện tích đất
2.1. Thông tin diện tích đất được cấp
Ngày…tháng….năm …..Tôi đã được UBND…………………………….Cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cho diện tích đất:
2.1.1. Thửa đất số:……………; Tờ bản đồ số (nếu có):………………; Loại đất:………………
2.1.2. Tên người sử dụng đất:………………………………………………………………..……
2.1.2. Địa chỉ thửa đất:……………………………………………………….…………………….
2.1.3. Diện tích đất:……………………………….. m2
(ghi bằng chữ……………………………………………………………………………….……)
2.1.4. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: số phát hành:…………………………., số vào sổ cấp giấy:……………………… cơ quan cấp……………………………………………………, cấp ngày…. tháng…. năm…………
3. Nội dung xin xác nhận
(Nguồn gốc đất nêu trên là do tôi được: Nhận chuyển nhượng/Tặng cho thừa kế/Được giao đất, cấp đất/Khác)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Mục đích xin xác nhận nguồn gốc đất:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Các tài liệu kèm theo ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Chân thành cảm ơn.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký ghi rõ họ tên và đóng dấu, nếu là tổ chức)